東北大学医学部弓道部

名簿情報更新用葉書

御芳名　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　年卒）　

御勤務先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

御連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

E-mailアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡方法　変更　　【有　・　無】

　変更後　（該当するものに〇を記入してください）

・お手紙：【郵送・メール・手渡し（東北大学病院の方）・不要】

・蒼弓電子版：【要　・　不要】

蒼弓名簿（電子版を含む）へのお名前の掲載可否に関して

　卒業生名簿にお名前の掲載をご希望しない方のみ、記入をお願いします。　【名前の掲載を希望しない】

＊11月30日（火）までにご返信いただけますと幸いです。